INSCRIPTION AUX SERVICES ET SOUTIENS POUR LES PERSONNES AYANT UNE DÉFICIENCE INTÉLECTUELLE Afin de s'inscrire aux Services de l’Ontario pour les personnes ayant une déficience intellectuelle (SOPDI), le navigateur de services devra étudier les documents d’appui fournis afin de confirmer si la personne est admissible aux services et soutiens pour les adultes ayant une déficience intellectuelle financés par le ministère. Les documents requis pour confirmer l'admissibilité d'une personne comprennent: une évaluation ou un rapport psychologique signé par un psychologue ou un associé en psychologie agréé par l’Ordre des psychologues de l’Ontario (ou un organisme équivalent d’une autre province) qui mentionne que la personne a une déficience intellectuelle aux termes de la Loi et du Règlement; une preuve d’âge (le document indique le nom et la date de naissance de la personne); une preuve de résidence en Ontario (documents indiquant le nom et l’adresse de la personne et son statut de citoyenneté). Désirez-vous recevoir une copie du formulaire par courriel? Si oui, veuillez inscrire votre courriel ci-dessous: Si vous avez besoin d'aide pour remplir ce formulaire, veuillez nous envoyer un courriel à admin@dsoer.ca SECTION 1 - À : SERVICES DE L’ONTARIO POUR LES PERSONNES AYANT UNE DÉFICIENCE INTELLECTUELLE, RÉGION DE L’EST Référé par une agence: OuiNon Nom de l’agence: Nom de la personne contact: Téléphone de la personne contact: Courriel de la personne contact: SECTION 2 - CONSENTEMENT ET DOCUMENTS D’APPUI PROCESSUS DE PRISE DE DECISION DE LA PERSONNE: Sélectionnez une réponseLa personne prend ses propres décisionsLa personne prend des décisions avec le soutien de ses prochesLa personne a un mandataire spécial Mandataire spécial *Prénom: *Nom de famille: EST-CE QUE LA PERSONNE (ou sa personne-contact principale) ACCEPTE D'ÊTRE RÉFÉRÉE À SOPDIRE? OuiNon Si OUI, veuillez compléter le formulaire de consentement et nous le faire parvenir soit par télécopieur, par la poste ou par courriel avec les autres documents requis pour confirmer votre éligibilité à: SOPDIRE, 200 – 150 chemin Montréal, Ottawa, ON, K1L 8H2, télécopieur: 1-855-858-3737, courriel: admin@dsoer.ca SECTION 3 - RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE QUI DEMANDE DES SERVICES ET SOUTIENS: (Le demandeur) *Prénom: Deuxième nom: *Nom: *Date de naissance: ---janvierfévriermarsavrilmaijuinjuilletaoûtseptembreoctobrenovembredécembre ---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 ---202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915 *Je confirme que la personne qui requiert des services et soutiens est âgée de 16 ans ou plus: OuiNon Le formulaire peut seulement être rempli pour les personnes dont l'âge est de 16 ans ou plus *Genre: ---HommeFemmeInconnuNon Communiqué Adresse: *Numéro de rue: *Nom de la rue: Numéro d'unité: Ville: Province: *Code postal: *Région: (Sélectionnez une région) ---OttawaComté de RenfrewComtés unis de Stormont, Dundas et GlengarryComtés unis de Prescott-Russell Téléphone à la maison: Adresse courriel: Téléphone cellulaire: Téléphone au travail: Langue préférée: FrançaisAnglais Interprète nécessaire: OuiNon (précisez la langue) *État civil: ---CélibataireMariéVeufSéparéDivorcéConjointConjoint de fait *Nom de jeune fille de la mère: SECTION 4 - PERSONNE-CONTACT PRINCIPALE AVEC LAQUELLE COMMUNIQUER: Relation avec la personne: Prénom: Nom: Adresse: *Identique à la personne qui s'incrit ci-dessus OuiNon *Numéro de rue: *Nom de la rue: Numéro d'unité: *Ville: Province: *Code postal: *Région: (Sélectionnez une région) ---OttawaRenfrew CountyUnited Counties of Stormont, Dundas & GlengarryUnited Counties of Prescott-Russell Numéro de téléphone ou adresse courriel principale: Téléphone: Adresse courriel: Avec qui devons-nous communiquer?: DemandeurPersonne-contact principaleAgence SECTION 5 - SERVICES REQUIS Cliquez ici pour accéder aux définitions des services Services et soutiens financés par le ministère pour les adultes ayant une déficience intellectuelle Navigation des services Services résidentiels Participation communautaire Répit pour l’aidant naturel Planification orientée sur la personne Programme Passeport Mise à jour du dossier ou réévaluation pour les services aux adultes ayant une déficience intellectuelle Services spécialisés Programme de protection des adultes Service d’intervention comportementale Gestion de cas Prestation de conseils Services de double diagnostic Intervention en milieu judiciaire Ergothérapie Orthophonie Le service est-il requis immédiatement? OuiNon *Si oui, sélectionnez les raisons de l'urgence parmi les choix dans la liste ci-dessous: Mon aidant naturel, non rémunéré(e) (p. ex., un membre de la famille), n’est plus en mesure de fournir les soins essentiels à ma santé et à mon bien-être à partir d’aujourd’hui; OU Je n’ai pas de domicile, ou je suis à risque élevé de ne pas avoir de domicile dans un avenir très proche; OU Mes besoins de soutien ont changé au point que mon programme de soutien actuel ne me conviendra bientôt plus et mon bien-être est susceptible d'être compromis; ET Mes soutiens formels et informels ne sont pas disponibles pour réduire le risque de préjudice (blessures) ou répondre à mes besoins. *Entrez les détails additionnels sur les raisons de l'urgence:
