INSCRIPTION AUX SERVICES ET SOUTIENS POUR LES PERSONNES AYANT UNE DÉFICIENCE INTÉLECTUELLE

Afin de s'inscrire aux Services de l’Ontario pour les personnes ayant une déficience intellectuelle (SOPDI), le navigateur de services devra étudier les documents d’appui fournis afin de confirmer si la personne est admissible aux services et soutiens pour les adultes ayant une déficience intellectuelle financés par le ministère.

Les documents requis pour confirmer l'admissibilité d'une personne comprennent:

  • une évaluation ou un rapport psychologique signé par un psychologue ou un associé en psychologie agréé par l’Ordre des psychologues de l’Ontario (ou un organisme équivalent d’une autre province) qui mentionne que la personne a une déficience intellectuelle aux termes de la Loi et du Règlement;
  • une preuve d’âge (le document indique le nom et la date de naissance de la personne);
  • une preuve de résidence en Ontario (documents indiquant le nom et l’adresse de la personne et son statut de citoyenneté).

Désirez-vous recevoir une copie du formulaire par courriel? Si oui, veuillez inscrire votre courriel ci-dessous:


Si vous avez besoin d'aide pour remplir ce formulaire, veuillez nous envoyer un courriel à admin@dsoer.ca
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SECTION 1 - À : SERVICES DE L’ONTARIO POUR LES PERSONNES AYANT UNE DÉFICIENCE INTELLECTUELLE, RÉGION DE L’EST

Référé par une agence: OuiNon

Nom de l’agence:

Nom de la personne contact:
Téléphone de la personne contact:
Courriel de la personne contact:

SECTION 2 - CONSENTEMENT ET DOCUMENTS D’APPUI

PROCESSUS DE PRISE DE DECISION DE LA PERSONNE:

Mandataire spécial

*Prénom:
*Nom de famille:

EST-CE QUE LA PERSONNE (ou sa personne-contact principale) ACCEPTE D'ÊTRE RÉFÉRÉE À SOPDIRE?

OuiNon

Si OUI, veuillez compléter le formulaire de consentement et nous le faire parvenir soit par télécopieur, par la poste ou par courriel avec les autres documents requis pour confirmer votre éligibilité à: SOPDIRE, 200 – 150 chemin Montréal, Ottawa, ON, K1L 8H2, télécopieur: 1-855-858-3737, courriel: admin@dsoer.ca


SECTION 3 - RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE QUI DEMANDE DES SERVICES ET SOUTIENS: (Le demandeur)

*Prénom:
Deuxième nom:
*Nom:
*Date de naissance:

*Je confirme que la personne qui requiert des services et soutiens est âgée de 16 ans ou plus:
OuiNon

Le formulaire peut seulement être rempli pour les personnes dont l'âge est de 16 ans ou plus

*Genre:

Adresse:

*Numéro de rue:
*Nom de la rue:
Numéro d'unité:
Ville:
Province:
*Code postal:
*Région: (Sélectionnez une région)
Téléphone à la maison:
Adresse courriel:
Téléphone cellulaire:
Téléphone au travail:
Langue préférée:
Interprète nécessaire:
OuiNon
(précisez la langue)
*État civil:
*Nom de jeune fille de la mère:

SECTION 4 - PERSONNE-CONTACT PRINCIPALE AVEC LAQUELLE COMMUNIQUER:

Relation avec la personne:

Prénom:
Nom:

Adresse:
*Identique à la personne qui s'incrit ci-dessus OuiNon

*Numéro de rue:
*Nom de la rue:
Numéro d'unité:
*Ville:
Province:
*Code postal:
*Région: (Sélectionnez une région)

Numéro de téléphone ou adresse courriel principale:

Téléphone:
Adresse courriel:

Avec qui devons-nous communiquer?:
DemandeurPersonne-contact principaleAgence


SECTION 5 - SERVICES REQUIS

Cliquez ici pour accéder aux définitions des services

Services et soutiens financés par le ministère pour
les adultes ayant une déficience intellectuelle

Navigation des services

Services résidentiels

Participation communautaire

Répit pour l’aidant naturel

Planification orientée sur la personne

Programme Passeport

Mise à jour du dossier ou réévaluation pour les services aux adultes ayant une déficience intellectuelle

Services spécialisés

Programme de protection des adultes

Service d’intervention comportementale

Gestion de cas

Prestation de conseils

Services de double diagnostic

Intervention en milieu judiciaire

Ergothérapie

Orthophonie

Le service est-il requis immédiatement? OuiNon
*Si oui, sélectionnez les raisons de l'urgence parmi les choix dans la liste ci-dessous:

Mon aidant naturel, non rémunéré(e) (p. ex., un membre de la famille), n’est plus en mesure de fournir les soins essentiels à ma santé et à mon bien-être à partir d’aujourd’hui;
OU
Je n’ai pas de domicile, ou je suis à risque élevé de ne pas avoir de domicile dans un avenir très proche;
OU
Mes besoins de soutien ont changé au point que mon programme de soutien actuel ne me conviendra bientôt plus et mon bien-être est susceptible d'être compromis;
ET
Mes soutiens formels et informels ne sont pas disponibles pour réduire le risque de préjudice (blessures) ou répondre à mes besoins.

*Entrez les détails additionnels sur les raisons de l'urgence: