Application DSOER FR | Service Coordination Soutien (SCS)

Désirez-vous recevoir une copie du formulaire par courriel? Si oui, veuillez inscrire votre courriel ci-dessous:
- Oui
- Non
Adresse courriel
Si vous avez besoin d'aide pour remplir ce formulaire, veuillez nous envoyer un courriel à admin@dsoer.ca
Si, à un moment ou un autre, vous avez besoin de plus de temps pour rassembler la documentation nécessaire en complétant le formulaire, vous pouvez défiler au bas de la page et sélectionner «Enregistrer et continuer plus tard». Nous vous fournirons un lien spécial qui vous permettra de terminer le formulaire sans avoir à compléter à nouveau les champs.
SECTION 1 - À : SERVICES DE L’ONTARIO POUR LES PERSONNES AYANT UNE DÉFICIENCE INTELLECTUELLE, RÉGION DE L’EST
Référé par une agence:*
- Oui
- Non
Nom de l’agence:
Nom de la personne contact:
Téléphone de la personne contact:
Courriel de la personne contact:
SECTION 2 - CONSENTEMENT ET DOCUMENTS D’APPUI
PROCESSUS DE PRISE DE DECISION DE LA PERSONNE:*
Mandataire spécial
Prénom Nom de famille
EST-CE QUE LA PERSONNE (ou sa personne-contact principale) ACCEPTE D'ÊTRE RÉFÉRÉE À SOPDIRE?
- Oui
- Non
Si vous avez répondu OUI, veuillez compléter le formulaire de consentement formulaire de consentement avec la personne, et télécharger le formulaire signé ci-dessous.
Si vous souhaitez profiter des champs de signature numérique, vous devrez télécharger Adobe Acrobat. Ceci est un téléchargement gratuit : Obtenez Acrobat Reader.
Télécharger le formulaire de consentement
Taille max. des fichiers : 512 MB.
Si vous avez répondu NON, s’il-vous-plaît veuillez élaborer:
SECTION 3 - RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE QUI DEMANDE DES SERVICES ET SOUTIENS: (Le demandeur)
Nom*
Prénom Deuxième nom Nom
Date de naissance*
MM slash JJ slash AAAA
Genre*
- Femme
- Homme
- Inconnu
- Non Communiqué
Je confirme que la personne qui requiert des services et soutiens est âgée de 16 ans ou plus::*
- Oui
- Non
Le formulaire peut seulement être rempli pour les personnes dont l'âge est de 16 ans ou plus
Adresse*
Adresse de rue Numéro d'unité Ville Province Code postal
Région: (Sélectionnez une région)*
Nom de jeune fille de la mère:*
Téléphone à la maison
Adresse courriel
Téléphone au travail
Téléphone cellulaire
Langue préférée
- Français
- Anglais
État civil*
Interprète nécessaire
- Oui
- Non
Précisez la Langue
SECTION 4 - PERSONNE-CONTACT PRINCIPALE AVEC LAQUELLE COMMUNIQUER:
Nom
Prénom Nom
Relation avec la personne
Adresse identique à la personne qui s'incrit ci-dessus?
- Oui
- Non
Address*
Adresse de rue Numéro d'unité Ville Province Code postal
Région: (Sélectionnez une région)*
Numéro de téléphone ou adresse courriel principale:
Téléphone
Adresse courriel
Avec qui devons-nous communiquer?
- Demandeur
- Personne-contact principale
- Agence
SECTION 5 - SERVICES REQUIS
Cliquez ici pour accéder aux définitions des services
Services et soutiens financés par le ministère pour les adultes ayant une déficience intellectuelle
- Navigation des services
- Services résidentiels
- Participation communautaire
- Répit pour l’aidant naturel
- Planification orientée sur la personne
- Programme Passeport
- Mise à jour du dossier ou réévaluation pour les services aux adultes ayant une déficience intellectuelle
Services spécialisés
- Programme de protection des adultes
- Service d’intervention comportementale
- Gestion de cas
- Prestation de conseils
- Services de double diagnostic
- Intervention en milieu judiciaire
- Ergothérapie
- Orthophonie
Entrez les détails ici si 'Mise à jour du dossier ou réévaluation pour les services aux adultes ayant une déficience intellectuelle' a été sélectionné
Le service est-il requis immédiatement?*
- Oui
- Non
Si oui, sélectionnez les raisons de l'urgence parmi les choix dans la liste ci-dessous
- Mon aidant naturel, non rémunéré(e) (p. ex., un membre de la famille), n’est plus en mesure de fournir les soins essentiels à ma santé et à mon bien-être à partir d’aujourd’hui;
- Je n’ai pas de domicile, ou je suis à risque élevé de ne pas avoir de domicile dans un avenir très proche;
- Mes besoins de soutien ont changé au point que mon programme de soutien actuel ne me conviendra bientôt plus et mon bien-être est susceptible d'être compromis;
En plus du choix ci-dessus:
- Mes soutiens formels et informels ne sont pas disponibles pour réduire le risque de préjudice (blessures) ou répondre à mes besoins.
Entrez les détails additionnels sur les raisons de l'urgence:
SECTION 6 – DOCUMENTS D’ÉLIGIBILITÉ
Est-ce que je télécharge une évaluation ou un rapport psychologique, signé(e) par un psychologue ou un associé en psychologie enregistré avec l’Ordre des Psychologues de l’Ontario (ou un organisme équivalent dans une autre province), qui indique que la personne a une déficience intellectuelle conformément aux Services et Soutiens favorisant l’inclusion sociale des personnes ayant une déficience intellectuelle?*
- Oui
- Non
File
Taille max. des fichiers : 512 MB.
Est-ce que je télécharge un document qui fournit une preuve d’âge (permis de conduire, passeport ou certificat de naissance)*
- Oui
- Non
File
Taille max. des fichiers : 512 MB.
Est-ce que je télécharge un document qui fournit une preuve de résidence en Ontario (document indiquant le nom, l’adresse et le statut de citoyenneté de la personne)*
- Oui
- Non
File
Taille max. des fichiers : 512 MB.
Cliquez sur le lien suivant pour plus d’information sur la documentation d’admissibilité acceptable

Conditions générales:
a. Les documents téléchargés sont dirigés à une adresse courriel confidentielle.
b. Un fichier sera créé, et identifié comme étant "en cours"
Je comprends les risques de télécharger de la documentation contenant des renseignements personnels, comme avec tous les systèmes d’information électroniques.*
- Oui, Je comprends les risques
Important: Vous devez remplir tous les champs obligatoires pour soumettre votre formulaire. Une fois que vous avez terminé, cliquez sur le bouton "Soumettre". (le bouton n'apparaît que lorsque tous les champs obligatoires ont été remplis)

Sauvegarder et continuer plus tard

SECTION 1 - À : SERVICES DE L’ONTARIO POUR LES PERSONNES AYANT UNE DÉFICIENCE INTELLECTUELLE, RÉGION DE L’EST

SECTION 2 - CONSENTEMENT ET DOCUMENTS D’APPUI

SECTION 3 - RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE QUI DEMANDE DES SERVICES ET SOUTIENS: (Le demandeur)

SECTION 4 - PERSONNE-CONTACT PRINCIPALE AVEC LAQUELLE COMMUNIQUER:

SECTION 5 - SERVICES REQUIS

SECTION 6 – DOCUMENTS D’ÉLIGIBILITÉ