Désirez-vous recevoir une copie du formulaire par courriel? Si oui, veuillez inscrire votre courriel ci-dessous:OuiNonAdresse courriel Si vous avez besoin d'aide pour remplir ce formulaire, veuillez nous envoyer un courriel à admin@dsoer.ca Si, à un moment ou un autre, vous avez besoin de plus de temps pour rassembler la documentation nécessaire en complétant le formulaire, vous pouvez défiler au bas de la page et sélectionner «Enregistrer et continuer plus tard». Nous vous fournirons un lien spécial qui vous permettra de terminer le formulaire sans avoir à compléter à nouveau les champs. SECTION 1 - À : SERVICES DE L’ONTARIO POUR LES PERSONNES AYANT UNE DÉFICIENCE INTELLECTUELLE, RÉGION DE L’ESTRéféré par une agence:*OuiNonNom de l’agence:Nom de la personne contact:Téléphone de la personne contact:Courriel de la personne contact: SECTION 2 - CONSENTEMENT ET DOCUMENTS D’APPUIPROCESSUS DE PRISE DE DECISION DE LA PERSONNE:*Sélectionnez une réponseLa personne prend ses propres décisionsLa personne prend des décisions avec le soutien de ses prochesLa personne a un mandataire spécialMandataire spécial Prénom Nom de famille EST-CE QUE LA PERSONNE (ou sa personne-contact principale) ACCEPTE D'ÊTRE RÉFÉRÉE À SOPDIRE?OuiNonSi vous avez répondu OUI, veuillez compléter le formulaire de consentement formulaire de consentement avec la personne, et télécharger le formulaire signé ci-dessous.Si vous souhaitez profiter des champs de signature numérique, vous devrez télécharger Adobe Acrobat. Ceci est un téléchargement gratuit : Obtenez Acrobat Reader. Télécharger le formulaire de consentementSi vous avez répondu NON, s’il-vous-plaît veuillez élaborer:SECTION 3 - RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE QUI DEMANDE DES SERVICES ET SOUTIENS: (Le demandeur)Nom* Prénom Deuxième nom Nom Date de naissance* Format de date :MM slash JJ slash AAAA Genre*FemmeHommeInconnuNon CommuniquéJe confirme que la personne qui requiert des services et soutiens est âgée de 16 ans ou plus::*OuiNonLe formulaire peut seulement être rempli pour les personnes dont l'âge est de 16 ans ou plus Adresse* Adresse de rue Numéro d'unité Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Région: (Sélectionnez une région)*ChoisirOttawaComté de RenfrewComtés unis de Stormont, Dundas et GlengarryComtés unis de Prescott-RussellNom de jeune fille de la mère:*Téléphone à la maisonAdresse courriel Téléphone au travailTéléphone cellulaireLangue préféréeFrançaisAnglaisÉtat civil*ChoisirCélibataireMariéVeufSéparéDivorcéConjointConjoint de faitInterprète nécessaireOuiNonPrécisez la LangueSECTION 4 - PERSONNE-CONTACT PRINCIPALE AVEC LAQUELLE COMMUNIQUER:Nom Prénom Nom Relation avec la personneAdresse identique à la personne qui s'incrit ci-dessus?OuiNonAddress* Adresse de rue Numéro d'unité Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Région: (Sélectionnez une région)*ChoisirOttawaComté de RenfrewComtés unis de Stormont, Dundas et GlengarryComtés unis de Prescott-RussellNuméro de téléphone ou adresse courriel principale:TéléphoneAdresse courriel Avec qui devons-nous communiquer?DemandeurPersonne-contact principaleAgenceSECTION 5 - SERVICES REQUISCliquez ici pour accéder aux définitions des servicesServices et soutiens financés par le ministère pour les adultes ayant une déficience intellectuelle Navigation des services Services résidentiels Participation communautaire Répit pour l’aidant naturel Planification orientée sur la personne Programme Passeport Mise à jour du dossier ou réévaluation pour les services aux adultes ayant une déficience intellectuelle Services spécialisés Programme de protection des adultes Service d’intervention comportementale Gestion de cas Prestation de conseils Services de double diagnostic Intervention en milieu judiciaire Ergothérapie Orthophonie Entrez les détails ici si 'Mise à jour du dossier ou réévaluation pour les services aux adultes ayant une déficience intellectuelle' a été sélectionnéLe service est-il requis immédiatement?*OuiNonSi oui, sélectionnez les raisons de l'urgence parmi les choix dans la liste ci-dessousMon aidant naturel, non rémunéré(e) (p. ex., un membre de la famille), n’est plus en mesure de fournir les soins essentiels à ma santé et à mon bien-être à partir d’aujourd’hui;Je n’ai pas de domicile, ou je suis à risque élevé de ne pas avoir de domicile dans un avenir très proche;Mes besoins de soutien ont changé au point que mon programme de soutien actuel ne me conviendra bientôt plus et mon bien-être est susceptible d'être compromis;En plus du choix ci-dessus: Mes soutiens formels et informels ne sont pas disponibles pour réduire le risque de préjudice (blessures) ou répondre à mes besoins. Entrez les détails additionnels sur les raisons de l'urgence:SECTION 6 – DOCUMENTS D’ÉLIGIBILITÉEst-ce que je télécharge une évaluation ou un rapport psychologique, signé(e) par un psychologue ou un associé en psychologie enregistré avec l’Ordre des Psychologues de l’Ontario (ou un organisme équivalent dans une autre province), qui indique que la personne a une déficience intellectuelle conformément aux Services et Soutiens favorisant l’inclusion sociale des personnes ayant une déficience intellectuelle?*OuiNonFileEst-ce que je télécharge un document qui fournit une preuve d’âge (permis de conduire, passeport ou certificat de naissance)*OuiNonFileEst-ce que je télécharge un document qui fournit une preuve de résidence en Ontario (document indiquant le nom, l’adresse et le statut de citoyenneté de la personne)*OuiNonFileCliquez sur le lien suivant pour plus d’information sur la documentation d’admissibilité acceptable Conditions générales: a. Les documents téléchargés sont dirigés à une adresse courriel confidentielle. b. Un fichier sera créé, et identifié comme étant "en cours" Je comprends les risques de télécharger de la documentation contenant des renseignements personnels, comme avec tous les systèmes d’information électroniques.* Oui, Je comprends les risques Important: Vous devez remplir tous les champs obligatoires pour soumettre votre formulaire. Une fois que vous avez terminé, cliquez sur le bouton "Soumettre". (le bouton n'apparaît que lorsque tous les champs obligatoires ont été remplis)
