GESTION DE CAS POUR ENFANTS — FORMULAIRE DE RENVOI

Afin de vous inscrire auprès de Service Coordination Support (SCS) pour les personnes ayant une déficience intellectuelle, le travailleur chargé de l’accueil devra examiner les documents pertinents afin de confirmer votre admissibilité (ou celle du demandeur). En tant que point d’accès central, nous offrons des renseignements et facilitons l’accès aux services et aux soutiens pour les enfants et les jeunes (0 à 18 ans) de la région d’Ottawa ayant une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme (TSA). Afin de procéder à l’inscription, nous avons besoin d’une évaluation psychologique (ou tout autre document) confirmant le diagnostic d’une déficience intellectuelle et/ou d’un TSA. De plus, nous aurons besoin de votre consentement pour recueillir, utiliser ou divulguer des renseignements dans le but de créer et tenir votre dossier.

Si vous avez de la difficulté à remplir le présent formulaire, veuillez nous envoyer un courriel à l’adresse childrensintake@scsonline.ca

SECTION 1 — RENSEIGNEMENTS SUR LA SOURCE DU RENVOI

JJ slash MM slash AAAA

1.3 Aide d'un gestionnaire de cas(Requis)

SECTION 2 — RENSEIGNEMENTS AU SUJET DE L’ENFANT/LE JEUNE:

2.1. RENSEIGNEMENTS DE BASE

MM slash JJ slash AAAA
Interprète requis:
L’enfant ou le jeune va accepter les services dans la langue suivante :
2.2 - CET ENFANT/CE JEUNE A UN DIAGNOSTIC CONFIRMÉ:(Requis)
2.3 - DE QUELLE FAÇON L’ENFANT/LE JEUNE COMMUNIQUE-T-IL (cocher toutes les réponses qui s’appliquent):

2.4 - ENSEIGNEMENTS AU SUJET DE LA SANTÉ, DU BIEN-ÊTRE ET DE LA SÉCURITÉ DE L’ENFANT/DU JEUNE

Cochez toutes les cases qui s'appliquent
Intervention de la police / À risque avec le système judiciaire?

2.5 - RENSEIGNEMENTS AU SUJET DE L’ÉDUCATION/DE L’ÉCOLE DE L’ENFANT/DU JEUNE

Année (s’il y a lieu):
L’individu est un jeune de 14 à 18 ans:
Programme scolaire :
Niveau de soutien:
L’enfant/le jeune fait-il face à des défis à l’école?

SECTION 3 — RENSEIGNEMENTS AU SUJET DU PARENT/FOURNISSEUR DE SOINS DE L’ENFANT

3.1 - Personne-ressource primaire

Sélectionnez le moyen de communication préféré:(Requis)
Est-ce que vous êtes la personne avec qui nous devons communiquer?
Facteurs de risque pour le parent/personne-ressource
Y a-t-il une personne-ressource secondaire:

3.2 - Conditions de vie de la famille

Famille et conditions de vie:
Qui vit dans la maison? À quoi ressemble votre réseau de soutien? Situation financière? Quelles exigences supplémentaires ont des répercussions sur votre vie familiale?

4 - Soutiens Financiers

Sera complété par un gestionnaire de cas, si applicable.
Sera complété par un gestionnaire de cas, si applicable.
Sera complété par un gestionnaire de cas, si applicable.
Sera complété par un gestionnaire de cas, si applicable.

4.1 - Soutiens Financiers pour un revenu familial annuel en-dessous de $63,000

Sera complété par un gestionnaire de cas, si applicable.
Sera complété par un gestionnaire de cas, si applicable.
Autre ressources privé ou publique (choisir une réponse):

Section 5 - Demande de service

De quelle manière espérez-vous qu'un gestionnaire de cas vous aidera ? Quel type de ressources recherchez-vous en ce moment ?
J'ai besoin d'un gestionnaire de cas pour m'aider à développer un plan pour atteindre mes buts et m'aider à explorer et à coordonner les ressources communautaires, telles que :(Requis)
Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.