Inscription en ligne - Service Coordination Soutien (SCS)

GESTION DE CAS POUR ENFANTS — FORMULAIRE DE RENVOI

Afin de vous inscrire auprès de Service Coordination Support (SCS) pour les personnes ayant une déficience intellectuelle, le travailleur chargé de l’accueil devra examiner les documents pertinents afin de confirmer votre admissibilité (ou celle du demandeur). En tant que point d’accès central, nous offrons des renseignements et facilitons l’accès aux services et aux soutiens pour les enfants et les jeunes (0 à 18 ans) de la région d’Ottawa ayant une déficience intellectuelle ou un trouble du spectre de l’autisme (TSA). Afin de procéder à l’inscription, nous avons besoin d’une évaluation psychologique (ou tout autre document) confirmant le diagnostic d’une déficience intellectuelle et/ou d’un TSA. De plus, nous aurons besoin de votre consentement pour recueillir, utiliser ou divulguer des renseignements dans le but de créer et tenir votre dossier.

Si vous avez de la difficulté à remplir le présent formulaire, veuillez nous envoyer un courriel à l’adresse childrensintake@scsonline.ca

SECTION 1 — RENSEIGNEMENTS SUR LA SOURCE DU RENVOI

1.1 - Date de référence(Requis)

1.2 - Qui effectue le renvoi?(Requis)

Nom:(Requis)

Nom de l’organisme:

Numéro de téléphone:(Requis)

Courriel

Rempli avec les parents:

Oui

Non

Avez-vous le consentement de la personne pour la référence ?

Oui

Non

1.3 Aide d'un gestionnaire de cas(Requis)

Je confirme que j'aimerais m'inscrire auprès de SCS et recevoir l'aide d'un gestionnaire de cas pour m'aider à identifier des buts et à élaborer un plan.

SECTION 2 — RENSEIGNEMENTS AU SUJET DE L’ENFANT/LE JEUNE:

2.1. RENSEIGNEMENTS DE BASE

Prénom de l’enfant:(Requis)

Nom de famille:(Requis)

Date de naissance:

Sexe:

Adresse:

Numéro de téléphone au domicile:(Requis)

Code Postal(Requis)

Interprète requis:

Oui

Non

Langue parlée à la maison:

Langue préféré pour les communications :

L’enfant ou le jeune va accepter les services dans la langue suivante :

Anglais

Français

2.2 - CET ENFANT/CE JEUNE A UN DIAGNOSTIC CONFIRMÉ:(Requis)

Autisme

Déficience intellectuelle

Autre diagnostic

Nouveau diagnostic

Détails, s’il y a lieu (Autisme):

Détails, s’il y a lieu (Déficience intellectuelle):

Détails, s’il y a lieu (Autre diagnostic):

Détails, s’il y a lieu (Nouveau diagnostic):

Déficience intellectuelle

Trouble du Spectre de l’autisme

2.3 - DE QUELLE FAÇON L’ENFANT/LE JEUNE COMMUNIQUE-T-IL (cocher toutes les réponses qui s’appliquent):

Phrases complètes

Certains mots

Gestes

Communication augmentée

Langage gestuel

Non verbal

Système de communication par échanges d’images (PECS)

Vocalise

Autre

2.4 - ENSEIGNEMENTS AU SUJET DE LA SANTÉ, DU BIEN-ÊTRE ET DE LA SÉCURITÉ DE L’ENFANT/DU JEUNE

Cochez toutes les cases qui s'appliquent

Inquiétudes au sujet du comportement

Santé médicale

Santé mentale

Santé physique

Risque de blessures

À soi-même

Aux autres

Commentaires sur les problèmes de comportement

Spécifiez les troubles médicaux

Commentaires sur la santé médicale

Spécifiez les troubles de santé mentale:

Commentaires concernant la santé mentale

Spécifiez les troubles de santé physique:

Commentaires concernant la santé physique.

Intervention de la police / À risque avec le système judiciaire?

Oui

Non

Renseignements additionels:

2.5 - RENSEIGNEMENTS AU SUJET DE L’ÉDUCATION/DE L’ÉCOLE DE L’ENFANT/DU JEUNE

Nom de la garderie/l’école:

Année (s’il y a lieu):

Préscolaire (maternelle et jardin d’enfants)

Cycle primaire (1ère à la 3ième année)

Cycle moyen (4ème à la 6ème année)

Cycle intermédiaire (7ème et 8ème année)

Cycle supérieur/secondaire (9ème à la 12ème année)

L’individu est un jeune de 14 à 18 ans:

Oui

Non

Je ne sais pas

Non applicable

Programme scolaire :

à temps plein

à temps partiel

integré

programme de besoins spéciaux

programmes TSA (Autisme)

autre:

Autre:

Niveau de soutien:

Autonome

A besoin de soutien

Programme modifié

Classe-ressource

Autre

L’enfant/le jeune fait-il face à des défis à l’école?

Suspensions

Expulsions

Registre des absences de l’enfant/du jeune

Commentaires concernant l’éducation (veuillez expliquer):

SECTION 3 — RENSEIGNEMENTS AU SUJET DU PARENT/FOURNISSEUR DE SOINS DE L’ENFANT

3.1 - Personne-ressource primaire

Lien avec l’enfant:

Prénom:(Requis)

Nom de famille:(Requis)

Adresse : (si elle est différente de l’adresse indiquée ci-dessus)(Requis)

Code postal:(Requis)

Sélectionnez le moyen de communication préféré:(Requis)

Téléphone à domicile

Courriel

Téléphone au travail

Cellulaire

Autre

Téléphone à domicile:(Requis)

Courriel(Requis)

Téléphone au travail(Requis)

Cellulaire:(Requis)

Veuillez expliquer:(Requis)

Est-ce que vous êtes la personne avec qui nous devons communiquer?

Oui

Non

Facteurs de risque pour le parent/personne-ressource

Proche aidant vieillissant

État de santé

Problèmes de santé mentale

Diagnostic de déficience intellectuelle

Barrière linguistique

Parent seul

Y a-t-il une personne-ressource secondaire:

Oui

Non

3.1 - Personne-ressource secondaire

Lien avec l’enfant:

Prénom:(Requis)

Nom de famille:(Requis)

Adresse : (si elle est différente de l’adresse indiquée ci-dessus)(Requis)

Code postal:(Requis)

Sélectionnez le moyen de communication préféré:(Requis)

Téléphone à domicile

Courriel

Téléphone au travail

Cellulaire

Autre

Téléphone à domicile(Requis)

Courriel(Requis)

Téléphone au travail(Requis)

Cellulaire(Requis)

Veuillez expliquer:(Requis)

Est-ce que vous êtes la personne avec qui nous devons communiquer?

Oui

Non

Facteurs de risque pour le parent/personne-ressource

Proche aidant vieillissant

État de santé

Problèmes de santé mentale

Diagnostic de déficience intellectuelle

Barrière linguistique

Parent seul

3.2 - Conditions de vie de la famille

Famille et conditions de vie:

Changement de la situation de famille

Faillite financière

Sans abri/refuge

Autres frères et sœurs ayant besoin de soutien supplémentaire

Implication de l’aide à l’Enfance

Risque de perdre son logement

Autres détails :

Qui vit dans la maison? À quoi ressemble votre réseau de soutien? Situation financière? Quelles exigences supplémentaires ont des répercussions sur votre vie familiale?

4 - Soutiens Financiers

Crédit d'impôt pour personnes handicapées/arrérages (choisir une réponse) :

Année de la demande:

Programme de services particuliers à domicile (PSPD) (choisir une réponse) :

Année de la demande :

Montant annuel reçu :

Sera complété par un gestionnaire de cas, si applicable.

Nom de l’agent(e) des ententes particulières :

Sera complété par un gestionnaire de cas, si applicable.

Programme ontarien des services en matière d’autisme (choisir une réponse) :

Année de la demande:

Initiative de financement pour les troubles du spectre d’autisme (Service Coordination Soutien) (choisir une réponse) :

Année de la demande:

Montant annuel reçu :

Sera complété par un gestionnaire de cas, si applicable.

Centres d’accès aux soins communautaires (CASC) Programme de financement accru des services de relève

Année de la demande:

Montant reçu:

Sera complété par un gestionnaire de cas, si applicable.

Programme de subvention à l'achat de fournitures d'incontinence de Timbres de Pâques (choisir une réponse) :

Année de la demande:

4.1 - Soutiens Financiers pour un revenu familial annuel en-dessous de $63,000

Aide à l'égard d’enfants qui ont un handicap grave (à base de revenue) (choisir une réponse) :

Année de la demande:

Montant reçu mensuellement:

Sera complété par un gestionnaire de cas, si applicable.

Nom de l’agent(e) des ententes particulières :

Sera complété par un gestionnaire de cas, si applicable.

Autre ressources privé ou publique (choisir une réponse):

Oui

Non

Si oui, veuillez préciser le nom :

Section 5 - Demande de service

De quelle manière espérez-vous qu'un gestionnaire de cas vous aidera ? Quel type de ressources recherchez-vous en ce moment ?

J'ai besoin d'un gestionnaire de cas pour m'aider à développer un plan pour atteindre mes buts et m'aider à explorer et à coordonner les ressources communautaires, telles que :(Requis)

Autre:(Requis)

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