{"id":22015,"date":"2017-07-18T15:36:55","date_gmt":"2017-07-18T15:36:55","guid":{"rendered":"http:\/\/dev.scsottawa.on.ca\/?page_id=22015"},"modified":"2025-12-17T13:07:15","modified_gmt":"2025-12-17T18:07:15","slug":"registration-form","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/scsonline.ca\/fr\/registration-form\/","title":{"rendered":"Inscription en ligne"},"content":{"rendered":"

Formulaire d\u2019inscription aux services de gestion de cas pour enfants<\/h2>\n
\r\n\r\n\r\n\r\n
Pour qu\u2019ils soient admissibles aux services de gestion de cas, les enfants doivent r\u00e9pondre aux crit\u00e8res suivants :<\/p>\r\n\r\n\r\n
\r\n
\u00catre \u00e2g\u00e9s de moins de 18 ans<\/li>\r\n
Vivre \u00e0 Ottawa<\/li>\r\n
Avoir re\u00e7u un diagnostic confirm\u00e9 et document\u00e9 de \r\n d\u00e9ficience intellectuelle (avec un score d\u2019aptitude intellectuelle inf\u00e9rieur au 2e percentile) ou de trouble du spectre autistique <\/b><\/u><\/li>\r\n<\/ul>\r\n\r\n
Pour s\u2019inscrire aux services de gestion de cas, un parent\/tuteur doit remplir le formulaire suivant et joindre les documents demand\u00e9s. Le formulaire d\u2019inscription sera examin\u00e9 par Service Coordination Soutien (SCS) afin de confirmer l\u2019admissibilit\u00e9 et de d\u00e9finir les prochaines \u00e9tapes. <\/p>\r\n\r\n
Lorsque vous remplissez ce formulaire, si vous constatez \u00e0 une \u00e9tape ou \u00e0 une autre que vous avez besoin de plus de temps pour rassembler les documents, vous pouvez faire d\u00e9filer la page vers le bas et s\u00e9lectionner \u00ab Sauvegarder et continuer plus tard \u00bb. Vous aurez par la suite acc\u00e8s \u00e0 un lien sp\u00e9cial qui vous permettra de terminer le formulaire sans avoir \u00e0 remplir \u00e0 nouveau les sections d\u00e9j\u00e0 remplies. <\/b><\/p>\r\n\r\n
Au besoin, vous pouvez remplir un formulaire de demande et l\u2019envoyer par t\u00e9l\u00e9copieur au 613-748-1018 ou par la poste \u00e0 l\u2019adresse : Service Coordination Soutien, 507-1400, boulevard Saint-Laurent, Ottawa (Ontario) K1K 4H4<\/p>\r\n\r\n<\/body>\r\n<\/html><\/p>\n <\/div>
\n
X\/Twitter<\/label>
<\/div>
Ce champ n\u2019est utilis\u00e9 qu\u2019\u00e0 des fins de validation et devrait rester inchang\u00e9.<\/div><\/div>
SECTION 1 - RENSEIGNEMENTS SUR LE PARENT\/TUTEUR<\/h3><\/div>
Parent\/tuteur (contact principal)(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/legend>
\n \n \n \n Pr\u00e9nom<\/label>\n <\/span>\n \n \n \n Nom de famille<\/label>\n <\/span>\n \n <\/div><\/fieldset>
Lien :(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/label>
<\/div><\/div>
Tuteur l\u00e9gal :(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/legend>
\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tOui<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tNon<\/label>\n\t\t\t<\/div><\/div><\/div><\/fieldset>
Num\u00e9ro de t\u00e9l\u00e9phone :(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/label>
<\/div><\/div>
Adresse courriel :(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/label>
<\/div><\/div>
Addresse :(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/legend> \n
\n \n \n Adresse de rue<\/label>\n <\/span>\n \n Num\u00e9ro d'unit\u00e9<\/label>\n <\/span>\n \n Ville<\/label>\n <\/span>\n \n Code postal<\/label>\n <\/span>\n
<\/div>\n <\/div><\/fieldset>
Parent\/tuteur (contact secondaire)<\/legend>
\n \n \n \n Pr\u00e9nom<\/label>\n <\/span>\n \n \n \n Nom de famille<\/label>\n <\/span>\n \n <\/div><\/fieldset>
Lien :<\/label>
<\/div><\/div>
Tuteur l\u00e9gal :<\/legend>
\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tOui<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tNon<\/label>\n\t\t\t<\/div><\/div><\/div><\/fieldset>
Num\u00e9ro de t\u00e9l\u00e9phone :<\/label>
<\/div><\/div>
Adresse courriel :<\/label>
<\/div><\/div>
Addresse :<\/legend> \n
\n \n \n Adresse de rue<\/label>\n <\/span>\n \n Num\u00e9ro d'unit\u00e9<\/label>\n <\/span>\n \n Ville<\/label>\n <\/span>\n \n Code postal<\/label>\n <\/span>\n
<\/div>\n <\/div><\/fieldset>
Langue : Parl\u00e9e :<\/label>
<\/div><\/div>
Langue : Pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e pour les services :(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/legend>
\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tAnglais<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tFran\u00e7ais<\/label>\n\t\t\t<\/div><\/div><\/div><\/fieldset>
Langue : Pr\u00e9f\u00e9rence pour la correspondance(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/legend>
\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tAnglais<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tFran\u00e7ais<\/label>\n\t\t\t<\/div><\/div><\/div><\/fieldset>
Traduction\/interpr\u00e9tation requise :<\/legend>
\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tOui<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tNon<\/label>\n\t\t\t<\/div><\/div><\/div><\/fieldset>
Indiquer la langue :<\/label>
<\/div><\/div>
\u00c9CHELLE DE D\u00c9TRESSE FAMILIALE ABR\u00c9G\u00c9E<\/h3><\/div>
Veuillez choisir la phrase qui d\u00e9crit le mieux o\u00f9 vous et votre famille vous trouvez actuellement en termes de crise, parmi les affirmations suivantes.(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/legend>
\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t1. Tout va bien, ma famille et moi ne sommes pas du tout en crise<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t2. Tout va bien, mais il nous arrive parfois d\u2019avoir des difficult\u00e9s<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t3. Il nous arrive parfois des moments stressants, mais nous pouvons g\u00e9rer les probl\u00e8mes lorsqu\u2019ils surviennent<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t4. Il nous arrive souvent des moments stressants, mais nous arrivons \u00e0 g\u00e9rer les probl\u00e8mes lorsqu\u2019ils surviennent<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t5. Il nous arrive des moments tr\u00e8s stressants, mais nous arrivons \u00e0 nous en sortir avec beaucoup d\u2019efforts<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t6. Nous devons travailler extr\u00eamement fort \u00e0 chaque instant de chaque jour pour \u00e9viter une crise<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t7. Nous ne pourrons bient\u00f4t plus g\u00e9rer la situation. Si une autre difficult\u00e9 survient, nous serons en crise<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t8. Nous sommes actuellement en crise, mais nous la g\u00e9rons par nous-m\u00eames<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t9. Nous sommes actuellement en crise et avons demand\u00e9 de l\u2019aide aux services de crise (urgence, h\u00f4pital, services communautaires de crise)<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t10. Nous sommes actuellement en crise, et \u00e7a ne pouvait pas \u00eatre pire<\/label>\n\t\t\t<\/div><\/div><\/div><\/fieldset>
SECTION 2 - RENSEIGNEMENTS SUR L\u2019ENFANT<\/h3><\/div>
Nom de l\u2019enfant :(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/legend>
\n \n \n \n Pr\u00e9nom<\/label>\n <\/span>\n \n \n \n Nom de famille<\/label>\n <\/span>\n \n <\/div><\/fieldset>
Date de naissance :(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/label>
\n \n MM slash JJ slash AAAA<\/span>\n <\/div>\n <\/div>
Identification de genre :<\/label>
<\/div><\/div>
Address(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/legend> \n
\n \n \n Adresse de rue<\/label>\n <\/span>\n \n Num\u00e9ro d'unit\u00e9<\/label>\n <\/span>\n \n Ville<\/label>\n <\/span>\n \n Code postal<\/label>\n <\/span>\n
<\/div>\n <\/div><\/fieldset>
Langue : Parl\u00e9e :<\/label>
<\/div><\/div>
Langue : Pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e pour les services :(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/legend>
\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tAnglais<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tFran\u00e7ais<\/label>\n\t\t\t<\/div><\/div><\/div><\/fieldset>
Langue : Pr\u00e9f\u00e9rence pour la correspondance<\/legend>
\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tAnglais<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tFran\u00e7ais<\/label>\n\t\t\t<\/div><\/div><\/div><\/fieldset>
Traduction\/interpr\u00e9tation requise :<\/legend>
\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tOui<\/label>\n\t\t\t<\/div>\n\t\t\t
\n\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\tNon<\/label>\n\t\t\t<\/div><\/div><\/div><\/fieldset>
Indiquer la langue :<\/label>
<\/div><\/div>
SECTION 3 - RENSEIGNEMENTS ET DOCUMENTATION SUR L\u2019ADMISSIBILIT\u00c9<\/h3><\/div>
\n\n\nS\u00e9lectionnez le diagnostic qui s\u2019applique.\n<\/body>\n\n<\/html><\/div>
.<\/legend>
\n\t\t\t\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t\t\t\tD\u00e9ficience intellectuelle<\/label>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div><\/div><\/div><\/fieldset>
Diagnostiqu\u00e9e par :<\/legend>
\n\t\t\t\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t\t\t\tP\u00e9diatre<\/label>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div>
\n\t\t\t\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t\t\t\tPsychologue<\/label>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div><\/div><\/div><\/fieldset>
Date du diagnostic :<\/label>
\n \n MM slash JJ slash AAAA<\/span>\n <\/div>\n <\/div>
.<\/legend>
\n\t\t\t\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t\t\t\tAutisme<\/label>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div><\/div><\/div><\/fieldset>
Diagnostiqu\u00e9e par :<\/legend>
\n\t\t\t\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t\t\t\tP\u00e9diatre<\/label>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div>
\n\t\t\t\t\t\t\t\t\n\t\t\t\t\t\t\t\tPsychologue<\/label>\n\t\t\t\t\t\t\t<\/div><\/div><\/div><\/fieldset>
Date du diagnostic :<\/label>
\n \n MM slash JJ slash AAAA<\/span>\n <\/div>\n <\/div>
Consent(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/legend>
En cliquant sur cette case, j\u2019accepte la d\u00e9claration suivante<\/label><\/div>
Je t\u00e9l\u00e9charge un rapport d\u2019\u00e9valuation ou de diagnostic sign\u00e9 par un psychologue ou un p\u00e9diatre indiquant que l\u2019enfant concern\u00e9 a une d\u00e9ficience intellectuelle et\/ou un trouble du spectre de l\u2019autisme. <\/div><\/fieldset>
T\u00e9l\u00e9charger une copie ou une photo des documents demand\u00e9s.(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/label>
Taille max. des fichiers\u00a0: 64 MB.<\/span>
<\/div> <\/div><\/div>
Consent(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/legend>
En cliquant sur cette case, j\u2019accepte la d\u00e9claration suivante<\/label><\/div>
Je comprends les risques li\u00e9s au t\u00e9l\u00e9chargement de documents contenant des renseignements personnels, comme c\u2019est le cas pour tout syst\u00e8me d\u2019information \u00e9lectronique<\/div><\/fieldset>
Consent(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/legend>
Consentement pour la collecte, l\u2019utilisation et la divulgation de renseignements<\/label><\/div>
En cochant cette case, je reconnais et j\u2019accepte que les renseignements personnels fournis dans le cadre de la demande soient recueillis, utilis\u00e9s et divulgu\u00e9s par SCS dans le but de d\u00e9terminer l\u2019acc\u00e8s aux services de SCS. <\/div><\/fieldset>
Consent(N\u00e9cessaire)<\/span><\/span><\/legend>
J\u2019accepte la politique de confidentialit\u00e9<\/label><\/div>
En cochant cette case, je reconnais et accepte la politique de confidentialit\u00e9 de SCS<\/div><\/fieldset><\/div><\/div>\n